เบาหวาน และโรคหัวใจ ภัยเงียบใกล้ตัวคุณ

การดูแลผู้ป่วย

วารสารเบาหวาน ปีที่ 40 ฉบับที่ 2
โดยสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย


เบาหวานและโรคหัวใจ ภัยเงียบข้างตัวคุณ 
โดย พ.ท.ปรีชา เอื้อโรจนอังกูร พ.บ.

ผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมากน้อยเพียงใด

           "ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จำนวน 8 ใน 10 คน จะเกิดภาวะโรคหัวใจแทรกซ้อน" จากข้อมูลในปัจจุบันพบว่า ในประเทศไทยมีผู้ป่วยเบาหวานซึ่งยังไม่ทราบว่าตนเองป่วยเป็นโรคประมาณครึ่งหนึ่ง โรคเบาหวานจัดว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงตีบตัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary artery disease) ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ ผู้ป่วยเบาหวานมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้นถึง 2-4 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน 

โรคแทรกซ้อนเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวาน

ทำไมผู้ป่วยเบาหวานจึงมีความเสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจได้มากกว่าผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน 

  • ภาวะดื้อต่ออินซูลินที่พบในโรคอ้วนลงพุง (metabolic syndrome) เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะนี้มักสัมพันธ์กับความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันตัวดี (เอช ดี แอล) ต่ำ และไขมันตัวร้าย (แอล ดี แอล) ที่เป็นโมเลกุลเล็ก ซึ่งจะมีคุณสมบัติเกาะกับหลอดเลือดได้แน่นมีปริมาณเพิ่มขึ้น ไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงขึ้น ภาวะการจับตัวของเกล็ดเลือดง่ายขึ้น ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบนอกเหนือจาก กรรมพันธุ์ การสูบบุหรี่ พฤติกรรมที่ไม่ออกกกำลังกาย เพศชายที่อายุมากกว่า 45 ปี และหญิงที่อายุมากกว่า 50 ปี ซึ่งก็เป็นกลุ่มอายุที่พบ โรคเบาหวานได้บ่อย

ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้นส่งผลทําให้หลอดเลือดมีโครงสร้างและหน้าที่ผิดปกติไป หลอดเลือดต่าง ๆ ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจเกิดการอักเสบ มีโอกาสตีบตันหรือก้อนไขมันที่เกาะผนังหลอดเลือดแตกออกเป็นลิ่มเกิดการอุดตันอย่างเฉียบพลันได้ ทำให้กล้ามเนื้อส่วนปลายได้รับเลือดไปหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ จึงเกิดอาการกล้ามเนื้อตายตามมาในระยะยาว ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเบาหวานเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจได้มากกว่าเร็วกว่า หรือรุนแรงกว่าคนปกติ 

  • ภาวะเบาหวานทำให้มีสารบางชนิดเพิ่มขึ้นในเลือด  สารต่าง ๆ เหล่านั้นทำให้เกิดหลอดเลือดแดงเสื่อมได้เพิ่มขึ้น

 

ผู้เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันพบมีเบาหวานร่วมด้วยเท่าใด

           มีการศึกษาในผู้ที่รับไว้ในโรงพยาบาลด้วยเรื่องกล้ามเนื้อหัวใจตายพบว่า จากการตรวจระดับน้ำตาลที่ 2 ชม. หลังรับประทานน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม  มีผู้เป็นเบาหวานประมาณร้อยละ 31  อีกร้อยละ 35 มีระดับน้ำตาลผิดปกติแต่ยังไม่ถึงเกณฑ์เบาหวาน  มีเพียงร้อยละ 34 เท่านั้นที่ระดับน้ำตาลปกติ ปัจจุบันจึงแนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองในผู้ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคเลือด ไม่ว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ อัมพาตจากหลอดเลือดสมองตีบ หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ

 

ผู้เป็นเบาหวานจะทราบได้อย่างไรว่าตนเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 

       ผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ อาจมีอาการดังต่อไปนี้ 

  • อาการแน่น อึดอัด บริเวณหน้าอก หน้าอกข้างซ้ายหรือลิ้นปี คล้ายอาการจุกเสียด 

  • อาการปวดร้าวที่ท้องแขนด้านในทางด้านซ้าย 
  • หน้ามืด วิงเวียน 
  • เหงื่อออก ตัวเย็น 
  • ใจสั่น จะเป็นลม หรือหมดสติ 

อาการเหล่านี้อาจเกิดขึ้นเวลาใดก็ได้และอาจเกิดขึ้นหลาย ๆ ประการพร้อมกัน อาจพบอาการหลังรับประทานอาหารปริมาณมาก หลังตื่นนอน เวลาอากาศเย็น หลังออกกําลังกาย หรือขณะเบ่งถ่ายอุจจาระ เป็นต้น 

       นอกจากนั้น อาการบางประการ เช่น เหงื่อออก ตัวเย็น ใจสั่น เวียนศีรษะ จะเป็นลม อาจคล้ายคลึงกับอาการเนื่องจากภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ทำให้วินิจฉัยผิดพลาด ที่สำคัญ ผู้เป็นเบาหวานบางรายอาการอาจไม่ชัดเจนหรือไม่มีอาการเจ็บหน้าอก เนื่องจากมีประสาทรับความรู้สึกเสื่อมลง ทำให้วินิจฉัยด้วยอาการ ยากกว่าปกติ ต้องมีการตรวจพิเศษ 

การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ 

การคัดกรองปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการคัดกรองปัจจัยเสี่ยงดังนี้ 

  • การสูบบุหรี่ 
  • ประวัติของโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัว 
  • ความดันโลหิตสูง 
  • ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ 
  • โรคหลอดเลือดส่วนปลาย 
  • การตรวจปัสสาวะหาโปรตีนและไข่ขาว 

       การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) สมาคมโรคเบาหวานแห่งสหรัฐอเมริกาแนะนำให้ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) ในผู้ป่วยเบาหวานผู้ใหญ่ที่เข้ารับการักษาตั้งแต่ครั้งแรก เพราะผู้ป่วยหลายรายไม่มีอาการของโรคหัวใจ แต่เนื่องจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจไม่ไวพอต่อการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจ จึงได้มีการแนะนำให้ทําการตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ 

  • อาการ : ผู้ป่วยที่มีอาการบ่งชี้ถึงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หรือแม้จะยังมีอาการไม่ชัดเจนแต่ทำให้สงสัย เช่น อาการเหนื่อยง่ายโดยไม่ทราบสาเหตุ และอาจมีอาการมากขึ้นเมื่อมีการออกแรงและมีอาการดีขึ้นขณะพัก รวมถึงผู้ป่วยที่มีอาการแสดงให้สงสัยว่าระบบประสาทหัวใจทำงานบกพร่อง เช่น หัวใจเต้นเร็วโดยไม่มีเหตุอันควร ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลงมาก เมื่อเปลี่ยนท่า 
  • ผลการตรวจ ECG: มีข้อบ่งชี้หรือสงสัยว่ามีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือ กล้ามเนื้อหัวใจตาย 
  • ผู้ป่วยที่มีประวัติสงสัยหลอดเลือดแดงแข็งหรือตีบที่ใดก็ตาม เช่น หลอดเลือดแดง-คาโรติก หลอดเลือดแดงส่วนปลายแขนขา การส่งตรวจ ankle brachial index (ABI) ในผู้ป่วยเบาหวานซึ่งใช้เครื่องอุลตราซาวนด์ร่วมกับการหาอัตราส่วนความดันซิสโตลิกวัดที่แขนต่อความดันซิสโตลิกวัดที่ขา มีความไวพอในการทำนายโอกาสเกิดปัญหากับหลอดเลือดในอนาคต 
  • ผู้ป่วยเบาหวานที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ที่ต้องการเข้าโปรแกรมการออกกำลังกายอย่างเข้มงวด 
  • ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป*** (ดูคำอธิบายด้านล่าง) 
    • ระดับไขมันโคเลสเตอรอล 240 มก./ดล. แอลดีแอล โคเลสเตอรอล ≥ 160 มก./ดล. เอชดีแอล โคเลสเตอรอล < 35 มก./ดล. 
    • ความดันโลหิต ≥140/90 มิลลิเมตรปรอท 
    • สูบบุหรี่ 
    • มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือเสียชีวิตกะทันหันในญาติสายตรงที่อายุน้อยกว่า 60 ปี 
    • ตรวจปัสสาวะพบไข่ขาวหรือโปรตีน 
    • อายุมากกว่า 65 ปี โดยเฉพาะเพศชาย 

       ผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจพิเศษเพิ่มเติมเพื่อให้การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจแต่เนิ่น ๆ เช่น การเดินสายพาน (exercise stress test) การตรวจคลื่นสะท้อนเสียงหัวใจหลังได้รับการกระตุ้นด้วยยาหรือการออกกำลัง (stress echocardiogram) อย่างไรก็ตาม เมื่อนำผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว ** ไปตรวจเพิ่มเติม กลับไม่พบว่าช่วยในการตรวจวินิจฉัยดังคาด จึงไม่แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติม ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงนี้อีกเว้นแต่มีลักษณะอื่น ๆ ข้างต้นร่วมด้วย แต่ควรให้การรักษาปัจจัยเสี่ยงนี้ควบคู่ไปกับการรักษาเบาหวาน หากผลการตรวจปกติ สามารถตรวจซ้ำได้ทุก 2 ปี 
       ถ้าผลการตรวจดังกล่าวผิดปกติ จึงทําการใส่สายสวนเพื่อฉีดสีดูหลอดเลือด ที่มาเลี้ยงหัวใจว่ามีการตีบตันหรือไม่ (coronary angiogram) ซึ่งต้องรับผู้ป่วย ไว้นอนโรงพยาบาล 

ในปัจจุบัน มีการพัฒนาวิธีการตรวจหาร่องรอยของโรคหลอดเลือดหัวใจใหม่ ๆ หลายวิธี ได้แก่ 

  1. การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Cardiac MRI) 
  2. การตรวจหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Multi-slides Coronary CT) 64 ภาพ
  3. การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยสารนิวเคลียร์ (Myocardial Perfusion Imaging) 
  4. การตรวจหาปริมาณแคลเซียม (Coronary calcium testing) 

       การตรวจในข้อ 1-3 เป็นการตรวจในผู้ป่วยบางรายที่อาจจะไม่สามารถวิ่งสายพาน (exercise stress test) หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติอยู่แล้ว ซึ่งการจะเลือกวิธีการตรวจชนิดใดขึ้นกับว่าโรงพยาบาลมีเครื่องมือหรือผู้ชํานาญด้านนั้นอยู่หรือไม่ 

จากการศึกษาพบว่า วิธีเหล่านี้ให้ผลดีไม่ต่างจากการตรวจในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน โดยพบว่า 28% ของผู้ป่วยที่มีค่า calcium score > 400 จะมีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นบริเวณกว้างแม้จะไม่มีอาการใด ๆ ทางหัวใจ แต่ด้วยข้อจํากัดด้านราคาค่าตรวจที่สูง และการขาดความแม่นยำในผู้ป่วยสูงอายุ หรือมีการทำงานของไตบกพร่อง การตรวจเหล่านี้จึงมีที่ใช้จํากัดในผู้ป่วยเบาหวาน 

การป้องกันและรักษาโรคแทรกซ้อนทางหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยเบาหวาน 

       ในผู้ที่เพิ่งวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานควรควบคุมระดับน้ำตาลสะสมให้เป็นปกติ โดยไม่ให้เกิดภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ เนื่องจากข้อมูลในหลาย ๆ งานวิจัยพบว่า ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้นตั้งแต่ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารมากกว่า 100 มก./ดล. หรือระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารสองชั่วโมงมากกว่า 117 มก./ดล. ผู้เป็นเบาหวานโดยทั่วไปควรคุมเบาหวานให้ค่าน้ำตาลสะสมน้อยกว่า 6.5% ในขณะที่ผู้เป็นเบาหวานมานานเป็น 10 ปี อายุมาก มีโรคหลอดเลือด หัวใจตีบ ให้คุมระดับน้ำตาลสะสมให้น้อยกว่า 7% โดยมีการศึกษาที่สนับสนุนว่า ยิ่งควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีตั้งแต่แรกส่งผลดีในการลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดดีกว่าการคุมเบาหวานให้ดีในช่วงหลัง 

       นอกจากนั้นยังต้องรักษาเบาหวานแบบองค์รวม คือ คุมเบาหวานร่วมกับรักษาอาการผิดปกติอื่นที่พบร่วมกับเบาหวาน เช่น ควบคุมความดันโลหิตที่สูง ไขมันในเลือดสูง ความอ้วน ฯลฯ ทั้งนี้แพทย์จะแนะนําการปฏิบัติดังต่อไปนี้ 

  • ควบคุมปริมาณและชนิดของอาหารในแต่ละวัน ลดเค็มและอาหารที่มีไขมันสูง 
  • ออกกําลังกายอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 5 ครั้งต่อสัปดาห์ (ครั้งละ 30 นาทีเป็นอย่างน้อย) 
  • ลดน้ำหนักและควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 
  • งดสูบบุหรี่
  • การรับประทานแอสไพริน ถ้าไม่มีข้อห้าม 
  • เข้ารับการรักษากับแพทย์อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพื่อรับการรักษาด้วยยาในรายที่จําเป็น เช่น ยาลดระดับน้ำตาล ยาลดความดัน ยาลดระดับไขมัน และยารักษาโรคหลอดเลือดหัวใจในรายที่มีอาการ

 

ระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้นส่งผลทำให้หลอดเลือดมีโครงสร้างและหน้าที่ผิดปกติไป หลอดเลือดต่าง ๆ ที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ เกิดการอักเสบ มีโอกาสตีบตันหรือก้อนไขมันที่เกาะผนังหลอดเลือด แตกออกเป็นลิ่ม เกิดการอุดตันอย่างเฉียบพลันได้ ทำให้กล้ามเนื้อส่วนปลายได้รับเลือดไปหล่อเลี้ยงไม่เพียงพอ จึงเกิดอาการกล้ามเนื้อตายตามมาในระยะยาว ซึ่งเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเบาหวานเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจได้มากกว่า เร็วกว่า หรือรุนแรงกว่าคนปกติ

ผู้สนับสนุนโครงการ